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关于实施《青岛市城镇职工生育保险办法》有关问题的通知

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时间:2018-03-29

QDCR-2018-012006

 

青岛市人力资源和社会保障局文件

 

青人社规〔20186

 

关于实施《青岛市城镇职工生育保险

办法》有关问题的通知

 

各区、市人力资源和社会保障局,各有关单位:

为贯彻执行《青岛市城镇职工生育保险办法》(青岛市人民政府令第258号)(以下简称《办法》),现就有关问题通知如下:

一、关于生育保险征缴管理

用人单位以养老保险的缴费基数作为生育保险的缴费基数。

用人单位须按月向社会保险经办机构申报并缴纳生育保险费。用人单位职工发生增减变化时,应于当月15日前向社会保险经办机构申报。

二、关于生育保险基金财务管理

各区市征缴的生育保险基金每月上缴市社会保险经办机构,市社会保险经办机构按实际支出发生额向各区市拨付当月生育保险金。月末市级社会保险经办机构将当期收入上缴财政专户,当期支出由市财政部门拨付市社会保险经办机构支出户。

三、关于生育保险待遇管理

(一)《办法》第十条第二款规定的“在本市从业1年以上,且用人单位按照规定参加生育保险并足额缴费的。连续缴费期间因故中断不超过2个月并及时补缴的,可以计入连续缴费期限”是指职工在生育前用人单位应为其在本市连续足额缴纳生育保险费1年以上,期间补缴的月数累计不能超过2个月。

(二)《办法》第十条第二款规定的“毕业当年度参加生育保险的各类学校全日制应届毕业生、转业或者复员一年内参加生育保险的军转干部和复员退伍军人以及符合重点人才引进条件等其他符合政策规定的人员”,须持下列材料的原件及复印件到各区市社保经办机构进行审核,审核通过后按照规定享受生育保险待遇:

1.毕业当年度参加生育保险的各类学校全日制应届毕业生凭当年毕业证或报到证办理;

2.转业或者复员一年内参加生育保险的军转干部、复员退伍军人凭退伍证办理;

3.符合重点人才引进条件的人员是指符合青岛市引进高层次人才目录的人员,凭相应证明材料办理。

(三)按《办法》第十七条规定享受生育补助金的男职工,是指其配偶生育前该男职工所在单位应为其按时足额连续缴纳生育保险一年以上,期间补缴的月数累计不能超过2个月,且其配偶无工作。

其配偶已退休且享受医疗待遇或者生育时正在享受失业保险待遇的,不再享受男职工生育补助金。

(四)职工生育前1年内用人单位整体欠缴生育保险费的,生育保险支付范围内的生育医疗费、生育津贴和男职工生育补助金等,由欠费的用人单位垫付。用人单位整体补齐欠缴的生育保险费后,社会保险经办机构按规定结算和拨付生育保险待遇。

(五)享受生育津贴期间中断缴费的,生育津贴暂停发放。补缴后,生育津贴予以补发。

四、生育保险医疗待遇及支付

参保职工到生育保险协议服务机构进行妊娠诊断、检查、分娩、流、引产或实施计划生育手术时,应持本人社会保障卡、结婚证和计划生育部门签发的合法生育证明材料,刷卡确认享受生育保险待遇资格。

(一)女职工计划内生育,因妊娠和分娩在生育保险协议服务机构发生的生育保险基金支付范围内的医疗费用,由社会保险经办机构按月与医疗服务机构结算,超出生育保险基金支付范围和支付标准的部分由个人负担。

1.女职工进行初次或早期妊娠诊断、检查,市内三区及崂山区、城阳区参保的应先到市或区定点妇幼保健机构建立《孕产妇保健手册》;其他区、市参保职工可到当地生育保险协议服务机构进行。生育保险基金按规定只负担一次早期妊娠诊断、检查费用。

2.女职工中、晚期妊娠检查,应持《孕产妇保健手册》到生育保险协议医疗机构进行。多次中、晚期妊娠检查可在不同的生育保险协议医疗机构进行,按规定在协议医疗机构结算。

3.女职工分娩,可在本人选定的中晚期妊娠检查协议医疗机构分娩,也可选择在其他生育保险协议医疗机构。

4.参保职工患妊娠期并发症、分娩并发症、产后产褥病症及计划生育手术并发症住院治疗发生的医疗费,按照相关生育保险医疗费结算办法规定执行。

参保职工分娩行剖宫产遇有子宫肌瘤、卵巢肿瘤、阑尾炎等切除术的,相关医疗费按实行限额结算方式的分娩相关病种限额结算,由生育保险基金支付。

(二)职工实施计划生育手术放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及绝育术后的复通手术等发生的医疗费用,符合生育保险基金支付范围的,由社会保险经办机构按规定予以支付,超出部分个人自负。

参保职工进行计划生育手术时,应到具有相应服务资质的生育保险协议服务机构进行。

(三)生育保险协议服务机构应于每月10日前将需结算人员的诊疗费填制《青岛市城镇职工生育保险诊疗费结算汇总表》,门诊流产的应附《青岛市城镇职工生育保险计划生育手术证明信》,报送所在区市社会保险经办机构。社会保险经办机构根据报送情况进行审核,核定各协议服务机构的结算额,出具《青岛市城镇职工生育保险诊疗费拨付单》、《青岛市城镇职工生育保险诊疗费结算汇总表》,并拨付基金。

五、生育津贴计发标准及支付

(一)生育津贴计发标准

1.企业单位生育津贴以生育当年度一月份单位生育保险平均缴费基数除以30,作为一天应计发的生育津贴,按对应享有的产假天数计发。

职工生育或流引产前12个月变动工作单位的,其生育津贴按照生育或流引产前12个月内工作过的各用人单位当年度职工1月份平均缴费基数加权平均数计发。单位生育保险缴费基数不含补缴补收的缴费基数。

2.机关事业单位生育津贴以生育当年度单位申报的生育保险个人缴费工资基数除以30,作为一天应计发的生育津贴,按对应享有的产假天数计发。参保职工在享受生育津贴期间本人缴费工资基数发生变化的,生育津贴计发做相应调整。

(二)生育津贴的支付

生育津贴按月通过银行实行社会化发放。参保职工应于实行计划生育手术或分娩出院后次月的1日至15日,单位或个人持社会保障卡、出生医学证明、卫生计生部门出具的合法生育证明原件及《参保单位职工生育津贴审批表》等材料,到参保所在区、市的社会保险经办机构申领生育津贴。统发工资的机关事业单位参保职工应于分娩出院后次月的1日至5日,由单位统一办理。

六、男职工生育补助金待遇及支付

(一)男职工生育补助金支付范围为生育保险分娩医疗费。检查类、流引产类、住院保胎及并发症类不予支付。支付标准为各级医院分娩类病种定额标准的50%

(二)符合领取男职工生育补助金条件且其配偶仅参加职工社会医疗保险的灵活就业人员或居民社会医疗保险的,其配偶住院分娩医疗费报销金额低于男职工生育补助金标准的,由生育保险基金按规定补足差额。

(三)男职工应于其配偶分娩后次月的1日至15日,由单位或个人持男职工社会保障卡、结婚证、其配偶户籍所在地、暂住地街道或村民委员会出具的无工作单位证明或《失业证》、卫生计生部门出具的合法生育证明、出生医学证明、医院出具的分娩方式证明(医院盖章)、医疗费发票等材料,到参保所在地社会保险经办机构办理申领手续。

七、生育保险定点服务机构管理

一)社会保险经办机构对生育保险协议服务机构实行协议管理,适用我市社会保险住院定点医疗机构协议管理办法。

(二)协议服务机构的责任

1.生育保险协议服务机构应当具有与社会保险经办机构相适应的计算机硬件和软件系统,实现与社会保险经办机构信息系统的联网结算。

2.生育保险协议服务机构为参保职工提供生育或流、引产等计划生育手术服务时,应认真审验、核准其生育保险待遇资格,不得将不符合生育保险待遇享受条件的人员纳入生育保险统筹金结算范围。

3.各协议服务机构在诊疗过程中应坚持首诊负责制,严格执行生育保险“三个目录”和《服务协议》,切实做到合理检查、合理治疗、合理用药。协议服务机构为参保职工使用生育保险统筹范围外药品、诊疗项目或服务设施的,应事先征求患者或其家属意见,并签订《定点医院提供特许医疗服务协议书》,否则患者有权拒付相关项目费用。

4.生育保险协议服务机构应填制《青岛市城镇职工生育保险诊疗费结算单》,交由职工保管。

八、法律责任

用人单位未参加生育保险、中断缴费或为该职工连续缴纳生育保险费未达到一年以上,造成参保职工无法享受相应生育保险待遇的,由用人单位按照有关法律法规规定承担责任。

九、本通知自2018326日起执行,有效期至2023325日。

 

 

                                        青岛市人力资源和社会保障局

                              2018年323

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

青岛市人力资源和社会保障局办公室                2018年3月23日印

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